Zaken geëindigd zonder straf of maatregel? Mail de redactie!

Lucia de B. vrijgelaten

Feiten:

Lucia de B. werd in 2006 tot levenslang veroordeeld voor de moord op zeven ziekenhuispatiënten. Een belangrijk onderdeel van de bewijsvoering die tot haar veroordeling leidde, was de hoeveelheid digoxine in het lichaam van een half jaar oude baby. De baby zou door vergiftiging met het hartmedicijn om het leven zijn gekomen. Maar volgens hoogleraar Jan Meulenbelt, de internist-toxicoloog die het recente onderzoek uitvoerde, is „een natuurlijke doodsoorzaak” van het meisje het meest waarschijnlijk: uitputting als gevolg van zuurstoftekort. Dit patroon van vergiftigingen (Modus Operandi) werd, in navolging van de moord op baby X., door het Hof bij meerdere overlijdensvoorvallen bewezen geacht (schakelbewijs).  

Nieuw deskundigen onderzoek: 

Op 25 oktober 2007 kwam het rapport uit van het driemanschap van de Commissie Evaluatie Afgesloten Strafzaken (Ceas) in de zaak Lucia de B. In dit rapport werden “relevante verschillen van wetenschappelijk inzicht” geconstateerd en werd, met een beroep op een door het driemanschap ontvangen schrijven van prof. G. Koren uit Canada, geoordeeld dat sprake was van een novum. Dit novum had betrekking op de door het Haagse Gerechtshof bewezenverklaarde moord op de baby X. Het driemanschap adviseerde tevens om onderzoek te doen naar de vraag of en in hoeverre in de periode voordat mevr. De B. op de desbetreffende afdeling van het Juliana Kinderziekenhuis werkte, sprake was van “suspecte” sterfgevallen. De achterliggende vraag was of de medisch onverklaarbare sterfgevallen die zich voordeden in de periode waarin mevr. De B. op de afdeling werkte, werkelijk een afwijking van het normale patroon vormden  Bij het nieuwe onderzoek ging het om de volgende twee punten. In de eerste plaats om een feitenonderzoek naar het tijdpad voorafgaande aan het overlijden van het betrokken patiëntje. Dit onderzoek was gericht op de vraag of het oordeel van het Haagse Hof juist kon zijn dat de digoxine was toegediend tussen 01.16 uur en 01.46 uur, gedurende een tijdvak waarin de monitor volgens het Hof om duistere redenen had uitgestaan. Het ging bij de uitbreiding van het onderzoek in de tweede plaats om een integrale en multidisciplinaire herbeoordeling door een onafhankelijke deskundige van de vraag of een acute digoxinevergiftiging inderdaad de doodsoorzaak is geweest.   Dat voorlopige oordeel houdt in dat er in elk geval ten aanzien van de bewezenverklaarde moord op de baby X. ernstige reden is om aan de juistheid van de veroordeling te twijfelen.  De belangrijkste bevindingen kort op een rij. 1. Prof. M. oordeelt dat het overlijden van het betrokken kindje verklaard kan worden uit de ziektegeschiedenis. Hij acht uitputting als gevolg van zuurstoftekort als natuurlijke doodsoorzaak waarschijnlijk. Dat oordeel vindt onder meer steun in de trend graphs. Daaruit blijkt in de eerste plaats dat, anders dan het Hof aannam, eerst de ademhaling stopte en pas daarna de hartactie. Dat past bij de door prof. M.genoemde natuurlijke doodsoorzaak. Dat past minder goed bij een acute digoxinevergiftiging als doodsoorzaak.  2. Uit de trend graphs blijkt in de tweede plaats dat de zuurstofsaturatie die bewuste nacht diverse keren onder de 90% daalde. Ook dat past bij de genoemde natuurlijke doodsoorzaak. Tevens volgt daaruit dat de verslaglegging door Lucia De B. niet bezijden de waarheid was, althans niet zo ver als het Hof haar heeft tegengeworpen. Dat het betrokken kindje door uitputting is overleden, is in elk geval een reële mogelijkheid.   Een andere conclusie die uit het nadere onderzoek naar voren kwam is dat geen betrouwbare uitspraken kunnen worden gedaan over de digoxineconcentratie in het bloed ten tijde van het overlijden van de baby. En dat betekent weer dat het bewijs van een digoxinevergiftiging als doodsoorzaak moeilijk is te leveren.   

Aantreffen Digoxine:      Digoxine in de orgaanweefsels kan namelijk op zichzelf geen kwaad. Alleen als sprake is geweest van een hoge concentratie digoxine in het bloed in een betrekkelijk korte periode direct voorafgaand aan het overlijden, kan digoxinevergiftiging de doodsoorzaak zijn geweest.  Vanwege het cruciale belang van dit punt  is het oordeel van prof. M. voor een second opinion voorgelegd aan prof. Tytgat. Deze heeft het oordeel en de daaraan ten grondslag liggende argumentatie op dit punt volledig onderschreven.  Naar het oordeel van prof. M. kan op grond van de in de orgaanweefsels aangetroffen digoxineconcentratie niet de conclusie worden getrokken dat een acute digoxinevergiftiging de doodsoorzaak is geweest. Daarvoor zijn die concentraties niet hoog genoeg.  De trend graph laat tot aan het moment waarop de crisis intrad (om 02.46 uur) een strak hartritme zien. Dat past niet bij een digoxinetoediening die, zoals het Hof oordeelde, een uur of anderhalf daarvoor plaatshad. Dan namelijk zou men volgens prof. M. al vrij snel hartritmestoornissen hebben moeten constateren.  Conclusies:  De bevindingen van prof. M. op essentiële punten niet zijn te rijmen met het bewijsoordeel van het Hof.  Minister van justitie Hirsch Ballin en staatssecretaris Albayrak hebben besloten de levenslange gevangenisstraf van Lucia de B. voor ten minste drie maanden te onderbreken.